Cholestaza ciążowa

Cholestaza ciążowa

kiedy świąd skóry manifestuje chorobę

 

         Cholestaza to kolejne powikłanie występujące tylko w ciąży a stanowiące duże zagrożenie dla rozwijającego się płodu.

Jej charakterystycznym objawem jest uporczywy świąd skóry. Jest to na tyle mylące, że naturalnie skóra szczególnie brzucha swędzi w wyniku wzrastanie jego rozmiarów w ciąży. Dlatego nie można bagatelizować mocnego świądu i zgłosić się do lekarza.

Czym jest Cholestaza?

         Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy – ICP) stanowi najczęstszą odwracalną chorobę wątroby ściśle powiązaną z  ciążą; samoistnie ustępuje po jej rozwiązaniu ale w kolejnych ciążach (45-90%) zwykle ujawnia się ponownie przybierając bardziej nasiloną postać. Do zaburzeń czynności wątroby w  ICP dochodzi najczęściej w trzecim trymestrze ciąży (choć w drugim również się zdarza) , częściej chorują kobiety starsze i w ciąży mnogiej. ICP może wystąpić rodzinnie i częściej u kobiet, u których w trakcie stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej rozwinęła się cholestaza. Do czynników ryzyka choroby można zaliczyć również niepowściągliwe wymioty ciężarnych w obecnej ciąży i ciążę z zapłodnienia pozaustrojowego.

         Istotę choroby stanowią zaburzenia w  przemieszczaniu składników żółci od podstawno bocznej części hepatocytu do jego bieguna żółciowego. Wiele związków (hormony, cytokiny, leki, endotoksyny) może wpływać na zaburzenie transportu w hepatocycie, zaburzać transport śródkomórkowy i zwiększać przepuszczalność złącz międzykomórkowych, czego efektem jest pojawienie się składników żółci we krwi obwodowej. Cholestaza ciężarnych stanowi klasyczny przykład cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Jak zdiagnozować?

         Najczęstszym objawem cholestazy ciążowej jest świąd skóry. U większości pacjentek (75%) pojawia się on w III trymestrze ciąży. Typowo świąd nasila się w godzinach wieczornych i nocnych, często prowadząc do istotnych zaburzeń snu. Początkowo może on być ograniczony do skóry dłoni i stóp, z czasem obejmując skórę całego ciała. Klinicznie jawna żółtaczka dotyczy zaledwie 10% chorych, pojawia się najczęściej w okresie 1–4 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów świądu. W bardzo rzadkich przypadkach cholestazy ciążowej może wystąpić biegunka z oddawaniem tłuszczowych stolców.

Obecność bólów brzucha, gorączki, żółtaczki bez świądu skóry lub objawów przewlekłej choroby wątroby (np. encefalopatii) nakazuje poszukiwanie schorzenia innego niż cholestaza ciążowa. Często jedynym odchyleniem w badaniu przedmiotowym są zadrapania i zmiany skórne powstałe w ich konsekwencji.

         Diagnostyka polega na ocenie stężenia kwasów żółciowych oraz enzymów wątrobowych z krwi.

Ze względu na stężenie kwasów żółciowych można podzielić cholestazę na postać:

  • łagodną (stężenie kwasów żółciowych między 10 a 20 μmol/l),
  • umiarkowaną o (20–40 μmol/l)
  • ciężką (> 40 μmol/l).

 

Leczenie

         Podstawowym celem leczenia jest zmniejszenie klinicznych (świąd skóry) i biochemicznych objawów cholestazy.

         Ciężarna z rozpoznaną ICP powinna być niezwłocznie hospitalizowana oraz poddana ścisłej diagnostyce i intensywnemu leczeniu.

 Postępowanie takie powinno obejmować:

 – Reżim łóżkowy – pozycja leżąca powoduje najlepszy przepływ krwi przez wątrobę; nawet niewielki wysiłek fizyczny powoduje wzrost oporu w  naczyniach pępowinowych,

 – Działania wspierające obejmują dietę lekkostrawną, niskotłuszczową, unikanie stresu,

 – Oznaczenie LFT 1 x w tygodniu (po porodzie wyniki mogą być niemiarodajne ze względu na wzrost aktywności transaminaz związany z czynnością skurczową macicy),

– Badanie ultrasonograficzne nadbrzusza,

 – Oznaczenie układu krzepnięcia 1 x w tygodniu,

 – Monitorowanie dobrostanu płodu dostępnymi metodami biofizycznymi,

 – Farmakoterapię,

 – Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej (wirusowe zapalenia wątroby, preeklampsja, zespół HELLP, przewlekłe zapalenia wątroby również autoimmunologiczne, kamica pęcherzyka żółciowego, żółtaczki mechaniczne, schorzenia dermatologiczne),

– Terapeutyczne zakończenie ciąży w przypadku ciężkiej choroby matki i/lub zagrożenia płodu. Indukcja porodu przy niepowikłanej łagodnej ICP zalecane jest po zakończeniu dojrzałości płuc w 36-38 tygodniu ciąży. W przypadku towarzyszącej żółtaczki, ukończenie ciąży zaleca się od 34 tygodnia ciąży. Należy rozważyć ryzyko niedojrzałości przy porodzie przedwczesnym w stosunku do ryzyka wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Farmakoterapia:

         Kwas ursodezoksycholowy w dawce 10–15 mg/kg mc. jest preparatem pierwszego wyboru. Wykazano, że może on być bezpiecznie stosowany u kobiet w ciąży i cechuje się większą skutecznością niż cholestyramina czy deksametazon w zmniejszaniu świądu skóry i poprawie parametrów laboratoryjnych. Mechanizm jego działania polega najprawdopodobniej na poprawie funkcjonowania białek transportowych hepatocyta oraz na ochronnym wpływie na funkcję łożyska. Kwas ursodezoksycholowy jest najczęściej dobrze tolerowany, rzadko może spowodować biegunkę. Inne leki stosowane w cholestazie ciążowej to:

 — cholestyramina doustnie w dawce 4–16 g dziennie (może nasilać biegunkę tłuszczową i niedobór witaminy K);

 — hydroksyzyna doustnie w dawce 25–50 mg dziennie;

 — deksametazon doustnie w dawce 12 mg dziennie;

 — S-adenosyl L-metionina dożylnie w dawce 800 mg dziennie.

Ze względu na dużą skuteczność kwasu ursodezoksycholowego wyżej wymienione leki powinno się w zasadzie stosować w rzadkich przypadkach złej tolerancji tego preparatu.

Powikłania i rokowania

         W przypadkach cholestazy ciążowej przebiegającej z nasilonym upośledzeniem w odpływie żółci może dojść do zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (ADEK). U pacjentek z cholestazą ciążową stwierdza się również większą tendencję do rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego.

          Cholestaza ciążowa nie stanowi zagrożenia dla życia matki, może natomiast wiązać się z poważnym zagrożeniem dla płodu.

Dotyczy to w szczególności chorych, u których stężenie całkowitych kwasów żółciowych w surowicy krwi przekracza 40 µmol/l. Wykazano, że kwasy żółciowe mogą wywierać działanie obkurczające na naczynia kosmówki łożyskowej. Ryzyko porodu przedwczesnego u kobiet z cholestazą ciążową określa się na 19–60% i jest ono wyższe w przypadku ciąż mnogich.

Inne powikłania cholestazy ciążowej to:

 — stres płodowy — 21–44% przypadków;

 — bradykardia płodu — 14% przypadków;

— zabarwienie smółką płynu owodniowego — 27% przypadków;

— obumarcie płodu — 0,4–4,1% przypadków.

         Do obumarcia płodu dochodzi najczęściej pod koniec ciąży, a jego przyczyny pozostają niepoznane. Badania autopsyjne płodów wykazują cechy ostrego niedotlenienia. W związku z tym uzasadnienie znajduje indukcja porodu przed zakończeniem 38. tygodnia ciąży. W przypadku znacznie nasilonej cholestazy, manifestującej się klinicznie żółtaczką, wielu ekspertów zaleca indukcję porodu w 36. tygodniu ciąży, pod warunkiem że płuca płodu osiągnęły dojrzałość.          Wcześniejsza indukcja porodu powinna być dokonywana zarówno u chorych przyjmujących, jak i nieprzyjmujących kwasu ursodezoksycholowego. Zgodnie z brytyjskimi wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku cholestazy ciążowej (UK Guidelines for Obstetric Cholestasis 2006) wyniki dotychczasowych badań nie pozwalają na jednoznaczne poparcie lub zakwestionowanie powszechnej w Wielkiej Brytanii praktyki indukowania porodu w wymienionych powyżej terminach.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby (EASL, European Association for the Study of the Liver Disease) podkreśla się, że indukowanie porodu pomiędzy 36. a 38. tygodniem ciąży prawdopodobnie zapobiega obumarciu płodu po tym okresie, ale postępowanie to nie znajduje jak dotąd potwierdzenia w „medycynie opartej na dowodach”.

Wszelkie decyzje w tej sprawie muszą być zatem podejmowane na zasadach indywidualnych.

         Objawy kliniczne i biochemiczne cholestazy ustępują w ciągu kilku dni po porodzie. Przedłużanie się tych objawów nakazuje dalszą diagnostykę w kierunku innych schorzeń wątroby. Nawrót cholestazy ciążowej obserwuje się w 60–70% kolejnych ciąż, obecnie brak metod, które pozwoliłyby przewidzieć, czy nawrót nastąpi i jaka będzie jego aktywność.

         Stwierdzono, że dzieci kobiet, które cierpiały na cholestazę ciążową i były leczone kwasem ursodezoksycholowym, rozwijają się prawidłowo, podobnie jak ich rówieśnicyJ

 

 

Źródła:

  1. Cholestaza ciążowa — wybrane aspekty. Piotr Milikiewicz. Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1, 10–13
  2. Cholestaza wewnątrzwątrobowa w ciąży. Agata Karowicz-Bilińska. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019;4(1):16-22.
  3. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w wewnątrzwątrobowej cholestazie ciężarnych. Ginekol Pol. 9/2012, 83, 713-717

 

 

 

 

 

Dodaj komentarz