Nadciśnienie w ciąży

Nadciśnienie w ciąży

Dziś chciałabym nieco napisać o nadciśnieniu tętniczym i jaki może mieć wpływ na ciążę i zdrowie matki.

Zdarza się, że nadciśnienie występuje u kobiet w ciąży i niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań dla kobiety i dla noworodka. Dlatego ważne jest by na długo przed poczęciem, kontrolować również ciśnienie tętnicze krwi. Pary starające się o dziecko a zmagające się z nadciśnieniem tętniczym krwi powinny się wstrzymać do momentu ustabilizowania i powrotu do zdrowia.

Kobiety z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, które planują ciąże, powinny zgłosić się do lekarza ginekologa w celu określenia przyczyn nadciśnienia, czynników ryzyka (wydolność nerek, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, choroby nerek, otyłość, choroba niedokrwienna serca, palenie tytoniu), oraz oceny stanu zdrowia ogólnego. Bardzo istotne jest, aby przed zajściem w ciążę zmienić styl życia i ewentualnie dobrać odpowiednie bezpieczne leki, które nie byłyby zagrożeniem dla rozwijającego się płodu.

Kobiety ciężarne z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym zaliczane są do ciąż wysokiego ryzyka ze względu na możliwość wystąpienia powikłań, takich jak:

  • wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu,
  • możliwość obumarcia płodu,
  • przedwczesne oddzielenie się łożyska,
  • wcześniejsze zakończenie ciąży,
  • wystąpienie nałożonego stanu przedrzucawkowego.

Zatem niezmiernie ważne jest by zminimalizować przed poczęciem ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego.

Poniżej trochę teorii na temat nadciśnienia.

Podział nadciśnienia tętniczego w ciąży według wytycznych ESH/ESC (2003)

  • Nadciśnienie przewlekłe (wcześniej istniejące) —jest to nadciśnienie tętnicze, które występowało przed ciążą lub  rozwinęło  się  przed    tygodniem  ciąży i nie ustępuje po porodzie, może przebiegać z białkomoczem;  występuje  w  1–5%  ciąż. Problem przewlekłego  nadciśnienia  tętniczego  w  ciąży  najprawdopodobniej  będzie  narastał.  Jest  to  związane z odkładaniem przez kobiety decyzji o zajściu w ciążę  na  później  i  wzrostem  wraz  z  wiekiem  częstości pierwotnego  nadciśnienia  tętniczego  w  populacji. Obecnie przewlekłe nadciśnienie w ciąży występuje u  0,6–2%  kobiet  w  wieku  od  18  do  29  lat,  natomiast wśród kobiet w wieku 30–39 lat wynosi 4,6–22,3%
  • Nadciśnienie ciążowe  (wywołane  ciążą)  —  jest to nadciśnienie, które rozwija się po 20. tygodniu ciąży i zazwyczaj ustępuje w ciągu 42 dni po porodzie, przebiegające bez towarzyszącego białkomoczu; rozwija się ono u 6–17% zdrowych kobiet, które wcześniej nie rodziły oraz u 2–4% wieloródek.
  • Stan przedrzucawkowy  jest  to nadciśnienie,  które  rozwija  się  po    tygodniu  ciąży i zazwyczaj ustępuje w ciągu 42 dni po porodzie; przebiega z towarzyszącym białkomoczem powyżej 0,5 g/d.; występuje u 2–7% zdrowych kobiet, które wcześniej nie rodziły, w 14% ciąż bliźniaczych oraz u 18% pacjentek, które wcześniej przebyły stan przedrzucawkowy. Wystąpienie  w  przebiegu  stanu  przedrzucawkowego  napadu  drgawek  toniczno-klonicznych  (nie związanych z inną przyczyną, tj. padaczką lub krwawieniem  do  ośrodkowego  układu  nerwowego)  jest określane mianem rzucawki.
  • Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym to nadciśnienie  tętnicze,  które  występowało przed ciążą lub rozwinęło się przed 20. tygodniem ciąży z dalszym wzrostem wartości ciśnienia tętniczego i pojawieniem się lub nasileniem białkomoczu po 20. tygodniu ciąży; nie ustępuje po porodzie. U  10–25%  kobiet  z  nadciśnieniem  tętniczym  przewlekłym  dochodzi  do  nałożenia  się  na  nadciśnienie przewlekłe stanu przedrzucawkowego. Ryzyko tego nałożenia jest większe, jeśli współistnieje niewydolność nerek,  nadciśnienie  trwa  co  najmniej  4  lata  oraz  gdy nadciśnienie występowało już w poprzedniej ciąży.
  • Nadciśnienie tętnicze  niesklasyfikowane  przed porodem  (podczas  trwania  ciąży)  nadciśnienie, którego początek nie został określony i które wymaga weryfikacji po 42 dniach połogu lub później.

Naturalne jest, że  u  kobiet  z  prawidłowo  przebiegającą  ciążą dochodzi  do  zmniejszenia  oporu  obwodowego  na skutek  zwiększonej  aktywności  miejscowych  substancji  wazodylatacyjnych,  takich  jak  prostacyklina i  tlenek  azotu.  Na  skutek  tego  już  w  I  trymestrze ciąży  następuje  obniżenie  ciśnienia  rozkurczowegoo około 10 mm Hg. Ciśnienie tętnicze nadal się obniża,  w  II  trymestrze  osiągając  najniższe  wartości około 22.–24. tygodnia, średnio o 15 mm Hg w porównaniu  z  wartościami  obserwowanymi  u  kobiet nie będących w ciąży. W III trymestrze ciśnienie tętnicze  powraca  stopniowo  do  wartości  wyjściowych lub nawet może je przekraczać. Tuż po porodzie ciśnienie tętnicze zwykle się obniża, a następnie wzrasta  w  ciągu  5  dni  po  porodzie  do  wartości  sprzed ciąży.

 We wczesnym okresie po porodzie nawet u kobiet z prawidłowym ciśnieniem w czasie ciąży zdarzają się epizody przejściowego wzrostu ciśnienia tętniczego, co tłumaczy się niestabilnością wazomotoryczną. Dla hemodynamiki układu krążenia i zmian ciśnienia tętniczego podczas ciąży ma również znaczenie wzrost pojemności minutowej serca i zwiększenie objętości krwi krążącej.

 Te zmiany hemodynamiczne nie prowadzą jednak do wzrostu ciśnienia w czasie prawidłowo przebiegającej ciąży, co stanowi wskazówkę teoretyczną, że leki wykorzystujące takie mechanizmy działania nie powinny być podstawą terapii hipotensyjnej u kobiet w ciąży. Jednocześnie  ten  stan  hemodynamiczny,  określany  jako krążenie  hiperkinetyczne,  stwarza  pewne  problemy i modyfikacje w pomiarze ciśnienia tętniczego.

Podstawowym  kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego u kobiety w ciąży jest stwierdzenie wartości ciśnienia tętniczego ≥ 140/90 mm Hg dwukrotnie w odstępie przynajmniej  6  godzin.  Drugi  pomiar  należy  wykonać w sposób ograniczający ryzyko błędu i nie wywołujący niepokoju pacjentki. Wyjątkiem jest sytuacja, kiedy  wartości  ciśnienia  rozkurczowego  (DBP)  przekraczają  110  mm  Hg  lub ciśnienia  skurczowego  (SBP)180 mm Hg wówczas nie należy zwlekać z wdrożeniem leczenia.

Zalecanym aparatem do pomiaru ciśnienia tętniczego  jest  sfigmomanometr  rtęciowy  z  mankietem o rozmiarze dostosowanym do obwodu ramienia pacjentki. Pomiar wartości ciśnienia tętniczego powinno  się  wykonywać  po  przynajmniej  10-minutowym odpoczynku, u osoby w pozycji siedzącej lub leżącej na  lewym  boku,  z  mankietem  założonym  na  wysokości serca.

Leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia tętniczego w ciąży.

Ciąża  zmienia  większość  zasad  leczenia  niefarmakologicznego  zalecanych  u  pacjentów  z  nadciśnieniem  tętniczym.  Dotyczy  to  zaleceń  aktywności fizycznej, redukcji masy ciała, eliminacji używek oraz modyfikacji diety.

Dostępne metody postępowania w nadciśnieniu tętniczym w ciąży to:

  • ograniczenie aktywności fizycznej, zawodowej i domowej. Tu niezbędna jest pomoc męża i rodziny by przejąć większość obowiązków ale również wspierać ciężarną, gdyż jest pełna lęku o siebie i rozwijające się w niej dziecko.
  • długotrwały  odpoczynek  w  pozycji  leżącej  na lewym boku;
  • dieta lekkostrawna, bogata w witaminy, mikroelementy, białko i substancje odżywcze;
  • Zakaz palenia tytoniu. Palenie papierosów w czasie ciąży negatywnie wpływa na rozwój wewnątrzmaciczny płodu między innymi w powodu działania tlenku węgla zawartego w dymie tytoniowym, który wiąże się z hemoglobiną i powoduje ograniczenie dostępności tlenu dla płodu.
  • Zakaz spożywania alkoholu. Teratogenne działanie alkoholu na rozwijający się płód zostało opisane jeszcze w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Zarówno zalecenia Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa jak i stanowisko polskich ekspertów są jednoznaczne i rekomendują podjęcie działań zachęcających kobiety planujące ciążę, będące w ciąży oraz karmiące do rezygnacji ze spożywania alkoholu.
  • Nie udowodniono  wpływu  ograniczenia  aktywności  fizycznej  ani  długotrwałego  odpoczynku  ciężarnej  w  łóżku  na  częstość  powikłań  nadciśnienia tętniczego u matki i płodu.
  • Ograniczenie podaży soli w diecie nie jest zalecane (szczególnie naszej polskiej soli nieoczyszczonej kłodawskiej). Wyjątkiem są kobiety z nadciśnieniem tętniczym sodowrażliwym, u których ograniczenie ilości sodu w  diecie  poniżej  2,4  g/d.  było  przestrzegane przed  ciążą  i  powodowało  istotny  spadek  wartości ciśnienia tętniczego.
  • Zmniejszanie masy ciała w czasie ciąży, mimo że otyłość jest  czynnikiem  ryzyka  wystąpienia  stanu przedrzucawkowego, jest przeciwwskazane. Zmniejszenie  masy  ciała  matki  może  mieć  negatywny wpływ  na  rozwój  dziecka  (mniejsza  waga  urodzeniowa, gorszy późniejszy wzrost niemowląt).
  • Podobnie duża aktywność  fizyczna,  zalecana  typowo w nadciśnieniu tętniczym, nie jest zalecana ze względu na dobro dziecka.

Postępowanie  niefarmakologiczne  powinno  dotyczyć  wszystkich  kobiet  z  nadciśnieniem  tętniczym. Wybór  postępowania  niefarmakologicznego  oraz  decyzja, czy jest ono wystarczające, czy też powinno być prowadzone w połączeniu z farmakoterapią zależy od stopnia nadciśnienia, zaawansowania ciąży oraz obecności płodowych i matczynych czynników ryzyka.

 

Źródła:

  1. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019.
  2. Leczenie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. Ludwina Szczepaniak-Chicheł, Grzegorz Bręborowicz, Andrzej Tykarski. Nadciśnienie tętnicze 2006.
  3. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży. Etiopatogeneza. A. Saczko, J. Saczko, J. Kulbacka. Arterial Hypertension 2009.
  4. Programowanie płodowe w patogenezie nadciśnienia tętniczego. D. Gojowy, M. Adominak, A. Wycek.

 

Dodaj komentarz